À partir d’avril 2022, deux États ont adopté des projets de loi interdisant les soins d’affirmation du genre – les soins de santé liés à la transition médicale d’une personne transgenre-pour les jeunes transgenres, et 20 États envisagent des lois qui le feraient. Si elle est adoptée dans tous ces états, plus d’un tiers des adolescents transgenres âgés de 13 à 17 ans vivraient dans un État qui leur interdit l’accès aux soins de santé trans. Mais la signification des soins d’affirmation du genre pour les jeunes, et à quoi cela ressemble sur le terrain, n’est pas toujours claire. Le nuage politique entourant ces projets de loi a obscurci la réalité médicale de la façon et du moment où les jeunes trans peuvent obtenir les traitements qu’ils recherchent.
Soins affirmant le genre comprend des traitements non chirurgicaux tels que les soins de santé mentale, les bloqueurs de la puberté, l’hormonothérapie et les conseils en matière de reproduction, ainsi que des options chirurgicales telles que la chirurgie “supérieure” ou “inférieure”. Ces traitements peuvent prendre des années, des processus progressifs qui ne peuvent commencer qu’avec l’approbation des parents et des fournisseurs de soins de santé.
Les projets de loi interdisant ce type de soins ont semé la confusion sur ce que les soins d’affirmation du genre pour les jeunes trans impliquent réellement. Certains ont caractérisé des soins comme les bloqueurs de la puberté et l’hormonothérapie en tant que maltraitance d’enfants malgré le fait qu’une gamme d’associations médicales, y compris l’American Academy of Pediatrics et l’American Medical Association, les soutiennent. Certaines des factures présentent également des informations médicales incorrectes, comme déclaration mensongère que les bloqueurs de la puberté provoquent l’infertilité (ils ne le font pas).
En fait, les soins d’affirmation du genre semblent très différents pour les jeunes d’âges différents. Les jeunes enfants – ceux qui n’ont pas encore atteint la puberté-ne peuvent pas faire de transition médicale. Au lieu de cela, leur transition est entièrement sociale; un enfant sensible au genre peut choisir un nouveau nom et des pronoms, se couper les cheveux ou s’habiller dans un style différent.
La prochaine étape de la transition d’un enfant, si lui et sa famille le souhaitent, consiste à prendre des bloqueurs de la puberté: des médicaments qui font essentiellement une pause pendant la puberté. Les bloqueurs de la puberté ont longtemps été administrés aux enfants cisgenres pour la puberté précoce, un phénomène qui peut provoquer le début de la puberté à un âge inhabituellement jeune, comme 7 ou 8 ans. En tant que soins affirmant le genre, les bloqueurs de la puberté ne sont prescrits à un enfant qu’une fois qu’il a commencé la puberté, ce qui pour les femmes assignées à la naissance peut commencer vers l’âge de 8 ans, ou légèrement plus tôt pour celles qui sont noires ou hispaniques; les enfants assignés aux hommes à la naissance atteignent généralement la puberté environ 2 ans plus tard, selon le Clinique de Cleveland.
Le développement physique chez les enfants est mesuré sur ce qu’on appelle l’échelle de Tanner, qui suit la progression de la puberté du stade de Tanner 1 (prépubescence) au stade de Tanner 5 (maturité sexuelle). Le début de la puberté, ou stade 2 du bronzage, est signalé par le bourgeonnement des seins pour les femmes assignées à la naissance et l’élargissement des testicules pour les hommes assignés à la naissance, explique David Inwards-Breland, MD, MPH, codirecteur du Center for Gender Affirming Care à Hôpital pour enfants Rady-San Diego. Certaines cliniques n’offriront pas de bloqueurs de la puberté tant qu’un enfant n’aura pas atteint le stade de bronzage 3 ou 4, ce qui signifie qu’ils ne sont qu’à un ou deux stades de la fin de la puberté, selon le Normes de Soins (SOC) publié par l’Organisation Professionnelle Mondiale pour la Santé des Transgenres.
Pour être éligible aux bloqueurs de la puberté, un enfant doit avoir un “schéma intense et durable de non-conformité de genre ou de dysphorie de genre”, selon le SOC. (La dernière version du SOC a été publiée en 2012 et une édition mise à jour est disponible attendu ce printemps. La dysphorie de genre est souvent évaluée par un professionnel de la santé mentale, qui voudra peut-être voir l’enfant et sa famille pendant un certain nombre de séances avant de poser un diagnostic.
Après avoir pris des bloqueurs de la puberté, qui sont entièrement réversibles, un enfant peut encore subir sa puberté naturelle, ou il peut commencer une transition médicale et éventuellement suivre un traitement hormonal affirmant le genre avec le consentement des parents. Le Société Endocrinienne recommande d’attendre pour prescrire des hormones jusqu’à ce qu’un adolescent puisse donner son consentement éclairé, ce qui est généralement reconnu comme l’âge de 16 ans, bien que ce soit le cas largement accepté cela commence avant l’âge de 16 ans est approprié dans de nombreux cas. Pour les femmes assignées à la naissance, cela signifierait prendre de la testostérone, et pour les hommes assignés à la naissance, des œstrogènes avec ou sans progestatif et un anti-androgène. Le traitement hormonal est considéré comme « partiellement réversible » par le SOC car certains changements qu’il provoque, tels que la redistribution de la graisse corporelle, sont réversibles et d’autres, tels que l’infiltration de la voix de la testostérone, sont permanents.
Pour recevoir un traitement hormonal, un enfant trans devrait avoir une » dysphorie de genre persistante et bien documentée”, selon le SOC, souvent déterminée par un fournisseur de soins de santé mentale, qui écrira ensuite une lettre de recommandation pour le traitement. Et bien que l’Endocrine Society recommande d’attendre l’âge de 16 ans pour commencer les hormones, elle reconnaît qu’il peut y avoir des raisons impérieuses de commencer le traitement plus tôt. En pratique, beaucoup le reçoivent avant cet âge. Et un brouillon de la nouvelle version du SOC au-dessous de l’âge minimum recommandé pour les hormones de départ à 14.
“Ce n’est pas tout à fait autour de l’âge parce que nous avons tendance à faire une transition congruente entre pairs”, dit Inwards-Breland. En d’autres termes, il veut que ses patients trans puissent s’intégrer à leurs pairs lorsqu’ils traversent la puberté – et idéalement, ne pas traverser la puberté tard au lycée, longtemps après leurs pairs. “Le plus jeune aurait probablement environ 13 ans”, dit-il à propos du moment où il commencerait un adolescent sous hormones.
Décider quand un adolescent devrait commencer à prendre des hormones est un processus qui devrait impliquer l’enfant, sa famille et une équipe multidisciplinaire, explique Stephanie Roberts, MD, endocrinologue pédiatrique au Gender Multispeciality Service du Boston Children’s Hospital. « Nous essayons vraiment de garder cela extrêmement flexible et individualisé, et de travailler avec le jeune et sa famille au fil du temps pour l’aider à atteindre ses objectifs [de transition].”
La troisième étape parfois franchie dans le cadre d’un traitement d’affirmation de genre est la chirurgie. Certaines chirurgies sont des options pour les adolescents trans tandis que d’autres ne le sont pas. L’Endocrine Society recommande que la chirurgie impliquant les organes génitaux soit retardée jusqu’à ce qu’une personne atteigne l’âge du consentement, qui est de 18 ans aux États-Unis.
Pour les adolescents qui ont une femme à la naissance, une chirurgie par le haut peut être effectuée pour créer une poitrine plate. L’Endocrine Society déclare qu’il n’y a pas suffisamment de preuves pour fixer un âge minimum pour ce type de chirurgie affirmant le genre, et le projet de la SOC mise à jour recommande un âge minimum de 15 ans. « Habituellement, pour une femme assignée à la naissance, le tissu thoracique continue de mûrir jusqu’à environ 14 ou 15 ans”, explique Inwards-Breland. “Ce que j’ai vu des chirurgiens faire, c’est qu’après 14 ans, ils se sentent plus à l’aise. »Si, cependant, une personne commence à prendre des bloqueurs de la puberté suivis d’un traitement hormonal à un âge relativement précoce – environ 13 ans – elle ne développera jamais de tissu mammaire et n’aura pas besoin d’une intervention chirurgicale pour l’enlever.
Bien que les jeunes trans soient techniquement autorisés à recevoir certaines formes de soins affirmant leur genre, dans la pratique, c’est souvent difficile.
Un obstacle commun est l’approbation de la famille. Pour les mineurs, le consentement parental est nécessaire pour toute forme de soins affirmant le genre, et tous les parents ne sont pas disposés à le donner. Certains parents ne donnent jamais leur consentement; pour d’autres, cela peut prendre un certain temps pour en apprendre davantage sur la santé des transgenres et se sentir à l’aise de laisser leur enfant faire une transition médicale.
Même les parents qui veulent être solidaires peuvent ralentir les choses. Lorsque Rose, une fille transgenre de la région de la baie de Californie, est venue voir sa mère, Jessie, vers l’âge de 15 ans, elle est devenue patiente à la clinique du genre de Stanford Children’s Health et a rapidement commencé à prendre des bloqueurs de la puberté (Jessie a demandé que leurs prénoms ne soient utilisés que pour des raisons de confidentialité). Rose voulait commencer un traitement hormonal peu de temps après, mais Jessie hésitait. Elle voulait s’assurer qu’elle faisait ce qu’il fallait pour sa fille.
” Je ne connaissais pas trop l’impact de l’hormonothérapie, et pour être franc, je me suis même demandé si elle regretterait ses choix plus tard et déciderait que ce n’est pas ce qu’elle voulait », dit Jessie. “En tant que parent, nous posons toutes sortes de questions et essayons de regarder sous tous les angles, essayons de comprendre ce que nous devrions faire en tant que parent pour être responsables?”
Après avoir reçu une éducation à la clinique et avoir eu des conversations difficiles, Jessie a donné son consentement et Rose a commencé à prendre des hormones environ un an plus tard. “Le poids de la responsabilité pour le parent, prendre cette décision pour son enfant, c’est très intimidant.”
Un autre problème majeur est la disponibilité de cliniques pédiatriques de genre. Les cliniques multidisciplinaires complètes sont rares en dehors des zones urbaines, dit Inwards-Breland. Les fournisseurs de soins primaires peuvent offrir des soins de santé trans, mais beaucoup n’ont pas d’expérience dans ce domaine, en particulier pour les jeunes trans.
“Nous avons encore ces déserts où nous n’avons pas de programmes de soins de santé transgenres de haute qualité disponibles”, dit Roberts. « Nous avons maintenant plus de 50 programmes de soins de santé pédiatriques pour transgenres disponibles dans tout le pays, mais il y a encore des domaines où les patients et leurs familles peuvent avoir besoin de parcourir de longues distances pour accéder aux soins.”
Si une famille est en mesure de trouver un programme, elle est souvent confrontée à de longs délais d’attente avant de pouvoir mettre un pied dans la porte. Le temps d’attente initial de Rose était de 6 mois, et elle a eu de la chance d’entrer après 3, dit Jessie. “C’est ce qu’elle ressent: elle a de la chance. Elle est l’une des rares chanceuses”, dit Jessie.
Pour ceux qui n’ont pas accès aux soins en personne, il existe des options de télémédecine. Des organisations comme Queermed fournir des soins à distance aux adolescents, y compris des bloqueurs de la puberté et une hormonothérapie, dans 14 États du Sud-Est, où les soins réguliers sont limités.
Une fois qu’elles y sont, les familles doivent naviguer dans la couverture d’assurance, qui est incohérente entre les régimes publics et privés. “Même si un patient est assuré, il peut encore être sous-assuré en ce qui concerne l’accès aux soins de santé liés aux transgenres”, dit Roberts. Et les appels d’assurance peuvent ajouter d’autres retards.
La méfiance à l’égard du système médical, y compris la peur de la discrimination et d’être mal compris, peut également amener les jeunes trans à retarder leur demande de soins.
Ces obstacles se trouvent dans des États où la prise en charge de l’affirmation du genre pour les jeunes trans est légale. Les obstacles introduits par la récente vague de législation anti-trans dans certains États rendent illégal dans certains cas l’accès d’un enfant à des soins affirmant son genre. Et cet assaut de factures ne semble pas s’arrêter de sitôt.
