Kelly Kashmer attribue les tests génétiques à lui avoir sauvé la vie.
En 2014, lors d’un rendez-vous médical de routine, une assistante médicale a commencé à poser des questions sur ses proches et leurs expériences avec le cancer. Alors qu’elle grimpait mentalement dans son arbre généalogique, elle se souvenait que sa grand-mère du côté de sa mère et une tante avaient toutes deux reçu un diagnostic de cancer. Les détails étaient flous. (Elle apprendrait plus tard que les deux étaient morts d’un cancer de l’ovaire.) Une tante du côté de son père aussi. Mais, a-t-elle raisonné, ils avaient tous plus de 60 ans lorsqu’ils ont été diagnostiqués. Cachemire était jeune – seulement 31 ans-et occupé.
L’Autorité palestinienne a recommandé des tests génétiques pour les variations connues pour être liées aux cancers héréditaires du sein et de l’ovaire. Une mutation dans un gène BRCA quintuple le risque de cancer du sein au cours de la vie d’une femme, et le traitement du cancer, en général, est plus efficace pendant les premiers stades. Kashmer, qui se concentrait sur l’éducation de ses deux filles intelligentes et pleines d’entrain, âgées de 1 et 3 ans, ne savait rien des mutations, des risques et du dépistage.
« Vraiment, je n’avais jamais entendu autre chose que d’être dans la ligne de mire et de voir un article sur Angelina Jolie”, déclare Kashmer, qui vit à Fort Mill, en Caroline du Sud. En 2013, l’actrice, dont la propre mère était décédée d’un cancer du sein, a annoncé qu’elle avait été testée positive pour une mutation pathogène BRCA et avait subi une double mastectomie et une reconstruction.
Cachemire a consenti, ignorant que l’assurance ne couvrirait pas le test. Elle serait plus tard facturée 5 000$. “Si ma compagnie d’assurance m’avait dit cela, j’aurais dit:” Ne le courez pas », dit-elle maintenant. Elle n’y a pas beaucoup réfléchi à l’époque: en partant, elle a jeté les brochures d’information que l’autorité palestinienne lui avait données sur les risques génétiques.
Deux semaines plus tard, elle a appris qu’elle avait été testée positive pour une mutation du gène BRCA2. Deux semaines plus tard, après avoir subi ce qui était censé être une imagerie de base – une IRM et une mammographie-on lui a diagnostiqué un cancer du sein de stade II triple négatif. “J’étais très active, en très bonne santé, et nos vies ont été bouleversées”, dit-elle. “Je me suis définitivement retrouvé au milieu de tout ça.”
Avec le recul, elle considère ce test génétique comme un avertissement et une bénédiction déguisée: sans cela, elle n’aurait pas eu d’imagerie ou n’aurait pas été diagnostiquée, ni n’aurait pu agir sur le diagnostic, aussi importun qu’il était. Son expérience soulève une question intéressante: et si tout le monde avait accès au dépistage, pas seulement pour le cancer du sein, mais pour toute maladie traitable?
À l’heure actuelle, les tests génétiques ne sont généralement pas utilisés comme outil de première ligne en médecine. Il peut être offert avec d’autres outils de dépistage lorsque les antécédents familiaux d’une personne suggèrent un risque héréditaire accru de maladie, ou après qu’elle a reçu un diagnostic. Ces données peuvent guider les décisions de traitement pour les personnes atteintes de certaines maladies cardiaques. Le séquençage tumoral est devenu une routine dans les soins du cancer car certains traitements ciblés sont liés à des mutations particulières.
Ce n’est pas systématiquement offert dans la pratique des soins primaires, mais certains chercheurs, généticiens et prestataires disent que cela devrait peut-être l’être. Les tests génétiques, à l’avenir, pourraient être un outil de dépistage universel. À mesure que le séquençage devient moins coûteux et que la recherche met au jour des liens entre les variations et le risque, le dépistage génétique pourrait soutenir une sorte d’approche de la médecine de “santé publique de précision”, qui permet à n’importe qui – pas seulement ceux qui ont un diagnostic ou qui ont accès à des tests – de bénéficier des outils de la médecine de précision.
Utiliser des informations moléculaires précises pour aider la population ressemble à une contradiction. “La santé publique de précision semble presque oxymorique lorsque vous regardez les termes”, explique Laura Milko, PhD, chercheuse en génétique de la santé publique à l’Université de Caroline du Nord au Département de génétique de Chapel Hill. Mais elle et d’autres partisans disent que les tests génétiques pour les mutations nocives avec les interventions associées-s’ils sont correctement combinés avec d’autres outils de dépistage – suggèrent un moyen efficace d’atteindre une plus grande part de la population à risque.
Depuis 2014, lorsque Kashmer a reçu un diagnostic de cancer du sein, le coût des tests génétiques est tombé à quelques centaines de dollars, plutôt qu’à quelques milliers. Et contrairement au cas d’il y a 9 ans, certains régimes d’assurance couvrent désormais les tests recommandés par un médecin, bien que les polices varient selon les entreprises et les États. (Et ils ne couvrent pas les tests privés électifs.) Ces changements ont contribué à accroître la sensibilisation et l’accès, et les défenseurs soutiennent que l’utilisation généralisée des tests génétiques rendrait plus probable que les personnes à risque et qui ne le savent pas pourraient prendre des mesures préventives.
“Pour que la santé de précision soit équitable pour tout le monde, elle doit être accessible à tous”, explique Milko. Même si le coût du séquençage a diminué, “ce qui se passe maintenant, c’est que les gens « en bonne santé et riches » sont en mesure d’accéder à des choses comme les tests génétiques.” C’est en partie à cause du coût du test, qui est encore d’au moins des centaines de dollars, et en partie à cause des disparités dans l’accès à des soins de haute qualité. Les personnes appartenant à certains groupes ethniques ou raciaux, ou ayant un statut socio-économique faible, subissent des tests génétiques de manière disproportionnée taux plus bas que les patients riches et blancs, ce qui signifie que ceux à haut risque en raison de gènes hérités sont moins susceptibles de le découvrir. Les tests ADN basés sur la population indiquent un moyen de remédier aux disparités dans les taux de dépistage parmi les personnes de divers groupes raciaux, ethniques ou socio-économiques.
En même temps, il y a un large fossé entre le potentiel et la mise en pratique des tests. Il n’existe pas de lignes directrices recommandées ou de normes acceptées pour les programmes de dépistage de l’ADN de la population. Les préoccupations en matière de confidentialité et d’éthique abondent au sujet des données génétiques personnelles, et les compagnies d’assurance ne disposent pas d’un moyen systématique de rembourser les coûts des tests.
Mais le gain pour surmonter ces défis, dit Milko, serait une aubaine pour la santé publique et une diminution potentielle des diagnostics de nombreuses maladies. “La promesse est que cela nous permettrait de dépister les personnes de manière pré-symptomatique, idéalement mis en œuvre de manière à ce que tout le monde y ait accès”, dit-elle. Mais “idéalement mis en œuvre” reste hors de portée pour le moment, dit-elle, et les enjeux de se tromper incluent d’attiser la méfiance envers la médecine, d’aggraver les inégalités de santé et de causer un stress excessif aux patients. “À l’heure actuelle, nous devons examiner comment mettre en œuvre cela de manière éthique et équitable, et nous assurer que nous ne sautons pas d’une falaise.”
Combler les Lacunes
Des directives de dépistage existent pour une variété de maladies, mais elles n’utilisent pas d’ADN. Les dépistages néonatals recherchent des biomarqueurs transmis par le sang qui révèlent des maladies génétiques. Des outils d’imagerie comme les mammographies et l’IRM sont utilisés pour détecter le cancer du sein. Une coloscopie peut révéler des tumeurs colorectales et des polypes précancéreux qui peuvent être enlevés en toute sécurité. Les analyses sanguines identifient les personnes ayant un taux de cholestérol élevé, ce qui est lié à un risque plus élevé de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral.
Ces méthodes ne sont pas parfaites et les chercheurs continuent de débattre de leurs avantages. Un résultat positif à une mammographie, par exemple, peut entraîner un surtraitement, et environ la moitié de toutes les femmes qui subissent régulièrement un dépistage du cancer du sein auront un faux positif après 10 ans de dépistage annuel. Les directives de dépistage conventionnelles n’attirent pas tout le monde non plus: une analyse de 2018 de plus de 50 000 exomes – les parties des gènes qui incluent le code des protéines – a révélé que parmi les hommes et les femmes qui ont été testés positifs pour une variation “pathogène connue” ou “probablement pathogène” d’un gène BRCA1 ou BRCA2, près de la moitié ne répondaient pas aux directives standard pour recommander des tests cliniques.
En utilisant ces seules directives, “nous manquerions encore la moitié de ces mutations”, explique la conseillère en génétique Erica Ramos. Elle est maintenant cadre chez Genome Medical, à San Diego, et siège au comité consultatif du programme All of Us du National Cancer Institute, qui analyse les données de santé, y compris les données génomiques, des volontaires.
“Si vous avez dépisté tout le monde pour BRCA1 et 2, vous n’avez pas à vous soucier des antécédents personnels et familiaux de ces gènes avant de tester”, explique Ramos, ajoutant que ces antécédents sont toujours importants pour recommander les prochaines étapes. Le cancer du sein en est un exemple, mais les directives de dépistage pour d’autres maladies traitables – y compris d’autres cancers et maladies cardiaques – manquent également une grande partie des bonnes patientes.
Un Chemin Difficile vers la Réalisation
Un programme de dépistage génétique de la population offre une solution, mais son utilisation généralisée posera de nombreux défis, dit Ramos. Ceux-ci commencent par trouver comment atteindre les gens. “Si nous voulons attraper les gens avant qu’ils ne tombent malades, nous devons les intégrer aux soins primaires”, dit-elle. C’est un défi de taille: les médecins de soins primaires sont déjà souvent débordés et ils ne sont peut-être pas à l’aise avec les complexités de l’interprétation des tests génétiques, dit-elle. De plus, la moitié des personnes âgées de 18 à 49 ans n’ont même pas de médecin de soins primaires, selon une étude de la Kaiser Family Foundation.
Il y a aussi la question de la confidentialité et de la confiance. Au milieu des rapports de police utiliser L’ADN du sang des nouveau-nés est prélevé pour les enquêtes criminelles et les failles de sécurité dans les entreprises qui effectuent des tests génétiques, les gens peuvent s’inquiéter de la sécurité de leurs propres données. Ou comment il pourrait être utilisé. Kashmer, en Caroline du Sud, a découvert qu’elle n’était pas éligible à une police d’assurance-vie après que le test génétique a révélé une mutation BRCA, par exemple. Ce n’est pas inhabituel: bien que la loi fédérale interdise aux assureurs-maladie de fonder leurs décisions de couverture sur des tests génétiques, les compagnies d’assurance-vie peuvent demander des informations génétiques à des clients potentiels ou à leurs dossiers médicaux.
Un autre problème est de savoir quand proposer des tests et quels gènes tester. “Nous voulons comprendre qui est à risque pour certaines conditions qui sont hautement exploitables, ce qui signifie qu’il y a quelque chose que nous pourrions faire aujourd’hui pour réduire le risque”, explique Noura Abul-Husn, MD, interniste et généticienne médicale de l’École de médecine Icahn à Mount Sinai, à New York. Elle a également récemment rejoint 23andMe, une société de tests de gènes de consommation, pour aider à développer des moyens pour l’entreprise de relier la génomique des consommateurs aux soins cliniques.
La connaissance des mutations potentiellement nocives est particulièrement utile si elle est liée à une action clinique, dit Abul-Husn. Le CDC a identifié trois conditions pour lesquelles des tests génétiques sont disponibles, des options de traitement basées sur ces résultats et des preuves rigoureuses d’un bénéfice. Il s’agit des cancers héréditaires du sein et de l’ovaire, du syndrome de Lynch (qui augmente les risques de nombreux cancers chez une personne) et de l’hypercholestérolémie familiale (qui augmente les risques de crise cardiaque chez une personne à un jeune âge). L’intervention précoce pour ces conditions, dit Milko, a les meilleures chances de succès pour prévenir les complications potentiellement mortelles.
Aperçus de l’avenir
Milko travaille sur un projet, financé par l’Institut national de recherche sur le Génome humain, pour développer une approche de dépistage génomique basée sur l’âge. “Nous l’ajouterions aux visites de santé de routine pour les âges appropriés pour l’intervention”, dit-elle. Cela signifie ne pas dépister les maladies, par exemple, qui n’apparaissent généralement pas avant l’âge adulte. L’objectif, dit-elle, serait de trouver un calendrier de test qui s’aligne sur le meilleur moment pour intervenir pour prévenir une maladie. Et à mesure que de nouveaux traitements deviendront disponibles pour d’autres conditions détectables par des mutations, dit-elle, le nombre de mutations testées augmentera.
D’autres projets élaborent également les détails des programmes de dépistage de l’ADN. Ceux-ci incluent une feuille de route pour un programme de dépistage génomique pour les adultes en bonne santé, publié par l’Académie nationale de médecine en 2018, et un essai clinique portant sur l’utilisation du séquençage du génome entier dans le dépistage néonatal. (Milko dit qu’elle soutient sans réserve les conclusions de cet article, qui suggèrent que bien que le dépistage de la population ait un potentiel énorme pour détecter le risque génétique de maladies héréditaires chez les adultes en bonne santé, il est prématuré de déployer des programmes à grande échelle sans plus de recherche. “Le dépistage néonatal fonctionne extrêmement bien, et nous ne voulons pas introduire le séquençage génomique s’il met inutilement les parents mal à l’aise.”)
Kashmer, en Caroline du Sud, a adopté une approche de base pour accroître l’accès et les connaissances sur le dépistage. Après son traitement, elle a lancé NothingPink, un groupe de défense du cancer du sein à but non lucratif axé sur la sensibilisation aux tests génétiques du cancer. Au cours des dernières années, il a plaidé avec succès pour une meilleure inclusion des questions sur les antécédents de cancer sur les formulaires d’admission médicale et pour que le programme Medicaid de l’État couvre les tests de mutation BRCA. (La Caroline du Sud était l’un des trois derniers États sans couverture.)
Il a également créé une communauté où les femmes atteintes d’une mutation nocive peuvent se connecter avec d’autres qui ont dû faire face à des décisions difficiles. “Nous parlons de planification familiale, nous parlons d’assurance-vie”, dit Kashmer. Ils discutent de questions à la fois pratiques et intimes.
“Ces femmes se connectent, et je ne pense pas que ces conversations aient eu lieu il y a 20 ans”, dit Kashmer. « Mais c’est une belle chose que maintenant nous sommes ouverts à parler. C’est notre vie, et c’est une vraie chose, et nous voulons juste être là pour les écoles maternelles, les bals de finissants et les remises de diplômes.”
