Jan. 13, 2023 The L’Académie américaine de pédiatrie a publié la semaine dernière son premier nouvelles lignes directrices en 15 ans pour évaluer et traiter les enfants et les adolescents en surpoids ou obèses. 

Si vous ne voyiez que les gros titres, vous pourriez penser que lorsqu’un jeune est en surpoids de quelques kilos, son pédiatre lui prescrira un médicament amaigrissant ou une chirurgie bariatrique. La réalité est beaucoup moins alarmante. Les lignes directrices examinent en profondeur les traitements fondés sur des preuves à différents niveaux.

“C’est un malentendu, c’est sensationnalisé”, explique Lori Fishman, PsyD, psychologue pour enfants spécialisée dans la gestion du poids pédiatrique. “Il y a tellement plus dans le processus. Ce sera un petit pourcentage d’enfants qui se qualifieront même pour ces traitements.” 

Traiter l’Enfant Entier

Avant de rédiger les lignes directrices, le Sous-comité sur l’obésité de l’AAP a passé des années à analyser et à synthétiser les informations de près de 400 études. 

“Nous avons maintenant plus d’informations que jamais qui soutiennent que l’obésité est une maladie chronique complexe qui nécessite une approche globale de l’enfant”, explique Sarah Hampl, MD, l’un des deux auteurs principaux des lignes directrices. « Et de nombreux enfants ne le dépasseront pas, il est donc important d’identifier tôt les enfants obèses et de leur proposer des traitements fondés sur des preuves.”

Dans les nouvelles directives, le traitement du surpoids et de l’obésité ne signifie pas mettre un enfant au régime et s’attendre à ce que ses parents le gèrent. Au lieu de cela, les approches à plusieurs volets pourraient inclure un soutien nutritionnel, des spécialistes de l’activité physique, une thérapie comportementale, des médicaments pour les adolescents de 12 ans et plus et une intervention chirurgicale pour les adolescents souffrant d’obésité sévère. 

Avant de commencer l’un de ces traitements fondés sur des preuves, les lignes directrices rappellent aux pédiatres de tenir compte de la situation individuelle de chaque enfant-sa situation de vie, son accès à une alimentation saine, etc.

“En tant que pédiatres, nous devons être particulièrement attentifs aux influences qui entourent l’enfant et la famille”, dit Hampl. « Nous devrions les aider à les guider, qu’il s’agisse de ressources locales pour une alimentation saine ou de soutien pour un enfant victime d’intimidation.”

Parce que l’obésité est souvent stigmatisée, le groupe des pédiatres a également inclus des conseils pour les pédiatres afin de les aider à examiner leurs propres préjugés. Il les appelle à reconnaître la myriade de facteurs génétiques et environnementaux qui contribuent à l’obésité et à traiter les enfants et leurs parents avec respect et sensibilité.

La Montée de l’obésité infantile

Pour les enfants de 2 à 18 ans, l’obésité est définie comme ayant un IMC égal ou supérieur au 95e centile pour l’âge et le sexe d’un enfant. Les taux d’obésité pédiatrique ont plus que triplé depuis les années 1960, passant de 5% à près de 20%. Le mois dernier, le CDC a publié graphiques de croissance mis à jour prendre en compte le nombre d’enfants et d’adolescents supplémentaires qui souffrent maintenant d’obésité sévère, bien au-delà du 95e centile. En 2018, plus de 4,5 millions d’enfants se sont qualifiés, mais les anciens classements ne sont pas allés assez haut.

Si ces tendances se poursuivent, les chercheurs estiment que 57% des enfants âgés de 2 à 19 ans souffriront d’obésité au moment où ils atteindront 35 ans. Et la pandémie n’a fait qu’empirer les choses.

“Il s’agit de bien plus que de ce que nous mangeons et buvons ou de notre niveau d’activité physique”, explique Hampl. Les facteurs de risque d’obésité comprennent la génétique, la socio-économie, la race et l’origine ethnique, les politiques gouvernementales, l’environnement, le quartier et l’école d’un enfant, et même son exposition à un marketing alimentaire malsain. Parce que chaque enfant est si différent, ces facteurs se combinent de manière unique.

Vous pouvez voir un exemple de la variabilité dans la famille de Jill. Elle est une maman du New Jersey avec deux fils adolescents. Pour des raisons de confidentialité, nous n’utilisons que son prénom. 

“J’ai deux enfants que j’ai élevés de la même manière, à qui on a offert les mêmes aliments, et pourtant l’un pèse 80 livres de plus que l’autre”, dit-elle. “Ma fille de 16 ans est heureuse de choisir des fruits plutôt qu’un biscuit. Il est capable de s’arrêter, de ne plus manger une bouchée. L’enfant de 14 ans mangera des biscuits jusqu’à ce qu’ils soient partis.”

Plus Besoin De Regarder et d’Attendre

La dernière série de directives, datant de 2007, appelait les pédiatres à surveiller les enfants obèses via “une attente vigilante.” Cela donnerait aux enfants une chance de dépasser leurs kilos en trop avant d’être traités. Les recherches menées depuis montrent que ce n’est pas efficace. 

“D’après mon expérience, le risque de regarder et d’attendre est qu’un enfant en surpoids de 10 livres un an plus tard pourrait avoir un excès de poids de 30 livres”, explique Fishman. “C’est beaucoup plus difficile à aborder.”

Dans les nouvelles lignes directrices, le PAA souligne l’urgence de traiter les enfants en surpoids et obèses dès qu’ils sont diagnostiqués. Au lieu d’espérer qu’une poussée de croissance pourrait résoudre le problème, les pédiatres devraient agir rapidement, “au plus haut niveau d’intensité approprié et disponible pour l’enfant.”

En guidant les enfants et leurs familles à adopter tôt des habitudes plus saines, cela peut aider à réduire certains des problèmes de santé liés au poids qui ont également augmenté au cours des dernières décennies. Juste au 21e siècle, les taux de diabète chez les enfants et les adolescents ont explosé-entre 2001 et 2017, le nombre d’enfants atteints de type 2 a augmenté de 95%.

“Maintenant, nous comprenons les conséquences de l’obésité non traitée, en particulier de l’obésité sévère”, explique Mary Ellen Vajravelu, MD, médecin-scientifique au Center for Pediatric Research in Obesity and Metabolism à Pittsburgh. “Cela inclut le diabète de type 2, la stéatose hépatique, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie. Il est important de traiter l’obésité pendant l’enfance pour éviter les complications que nous observons chez les jeunes adultes.”

Aussi important: Inverser la tendance alors qu’un enfant est jeune peut l’aider à éviter l’impact émotionnel de grandir avec l’obésité. 

“J’ai vu les recommandations et j’ai pensé: « À quel point ma vie aurait-elle été différente au cours des 35 dernières années s’ils avaient traité mon obésité quand j’étais enfant? »dit Heather, la mère d’un enfant de 10 ans en Floride. Elle porte la honte et se limite depuis son enfance, par exemple en évitant les activités où sa taille pourrait s’avérer embarrassante. « Pour les enfants qui ont des difficultés, je pense que cela va changer leur vie.”

Ce Que Disent Vraiment les Directives

Dans un monde où la honte de la graisse est endémique, les parents veulent souvent protéger leurs enfants en les encourageant à perdre du poids — mais la pression parentale ajoute une autre couche de mauvais sentiments. Le PAA déconseille de mettre un enfant au régime ou de restreindre son accès à la nourriture sans l’aide d’un professionnel. Les directives recommandent que les pédiatres:

• Traiter l’obésité comme une maladie chronique. Cela nécessite des stratégies de soins de longue durée et une surveillance continue.
• Mettre en œuvre un modèle connu sous le nom de “maison médicale.” Il faut un traitement au-delà de la salle d’examen pour façonner les changements de comportement et de style de vie. Les pédiatres devraient établir des partenariats avec les familles dont ils ont la charge et servir de coordonnateur des soins, en travaillant avec une équipe pouvant inclure des spécialistes du traitement de l’obésité, des diététistes, des psychologues, des infirmières, des spécialistes de l’exercice et des travailleurs sociaux.
• Utilisez un style de conseil centré sur le patient appelé entretien motivationnel. Plutôt qu’un médecin prescrivant des changements à la famille d’un enfant, le processus guide les familles pour identifier les comportements à ajuster en fonction de leurs propres priorités et objectifs-cela pourrait signifier réduire les boissons sucrées ou marcher ensemble après le dîner. La recherche a montré qu’il faut moins de 5 heures d’entretien motivationnel avec un pédiatre ou un diététicien pour aider à réduire l’IMC.
• Optez pour une approche appelée traitement intensif du comportement de santé et du mode de vie (IHBLT) chaque fois que cela est possible. Comme son nom l’indique, il s’agit d’un traitement intense qui nécessite au moins 26 heures de conseils familiaux en face à face sur la nutrition et l’exercice sur une période de 3 à 12 mois. Plus de séances produisent des réductions plus importantes de l’IMC, avec 52 heures ou plus sur la même durée ayant le plus grand impact. Malheureusement, ce programme de traitement n’est pas disponible partout, et pour de nombreuses familles, le temps et les exigences financières le mettent hors de portée.
• Offrir des médicaments de perte de poids approuvés aux adolescents 12 ans et plus qui souffrent d’obésité. Les médicaments doivent toujours être utilisés avec des thérapies nutritionnelles et physiques.
• Référez les adolescents de 13 ans et plus souffrant d’obésité sévère pour une éventuelle chirurgie de perte de poids. Cette orientation devrait être vers un centre chirurgical expérimenté dans le travail avec les adolescents et leurs familles, où l’adolescent subirait un processus de dépistage approfondi.

Médicaments et Chirurgie

Ces deux dernières recommandations ont fait la plupart des gros titres, et c’est compréhensible. Soigner un enfant — ou effectuer une opération qui changerait définitivement son corps might peut sembler extrême. Mais la recherche montre que pour les enfants souffrant d’obésité et d’obésité sévère, ces traitements fonctionnent.

“Ce n’est pas pour un enfant qui est un peu en surpoids”, dit Fishman. “C’est l’obésité qui limite la capacité de cet enfant à fonctionner. Lorsque nous sommes confrontés à quelque chose de si handicapant, nous voulons l’attaquer de toutes les directions possibles.”

À l’heure actuelle, seule une poignée de médicaments sont approuvés pour traiter l’obésité chez les adolescents. Certains sont pris par voie orale, tandis que d’autres, comme le Wegovy récemment approuvé, sont injectés. 

Jill, la maman du New Jersey, utilise elle-même Wegovy. 

“Le fait que j’ai eu du succès avec cela me rend plus à l’aise de l’aborder comme une option pour mon fils”, dit-elle. « Et finalement, c’est son choix. S’il veut voir s’il peut faire les choses différemment d’abord, nous allons essayer ça. Les conseils d’un nutritionniste en feront partie pour lui de toute façon, afin qu’il puisse comprendre ce qui est impliqué. Ce n’est pas comme s’il allait se faire tirer dessus et que tout d’un coup la magie se produisait.”

Perdre du poids avec des médicaments peut aider à éliminer une partie de la honte qui accompagne souvent l’obésité. Heather, la maman de Floride, utilise également un médicament injectable.

“Ce sont toutes les mêmes choses comme, si vous aviez plus de maîtrise de soi, si vous travailliez plus dur et essayiez vraiment, si vous faisiez juste le choix”, dit-elle. “Cela en retire toute la moralité. L’obésité est une condition médicale. C’est tellement clair. De la même manière que je prends de la thyroxine parce que ma thyroïde ne fonctionne pas bien, cela fait que mes récepteurs d’insuline fonctionnent correctement.”

Pour les enfants de 13 ans et plus souffrant d’obésité sévère-un IMC supérieur à 35, soit 120% du 95e centile pour l’âge et le sexe-une chirurgie métabolique ou bariatrique peut être recommandée. Bien sûr, la chirurgie est beaucoup plus invasive que les médicaments, avec un plus grand risque de complications. Les lignes directrices le reconnaissent et soulignent la nécessité d’un examen approfondi avant de procéder.

“Le pédiatre référerait un enfant pour évaluation. Ils ne diraient pas: « Vous devez absolument subir une intervention chirurgicale » », dit Hampl. « Ils disaient: » En tant que pédiatre, je pense que vous bénéficieriez d’une évaluation complète dans un centre de chirurgie bariatrique pédiatrique. »Ces types de centres effectuent une évaluation préopératoire très approfondie sur au moins 6 mois, puis un suivi attentif est effectué pendant des années par la suite.”

La chirurgie de perte de poids pour les adolescents présente certains inconvénients. Toute intervention chirurgicale comporte un risque de complications, et certains patients chirurgicaux reprennent une quantité importante de poids. Certaines recherches suggèrent que les adolescents qui subissent la chirurgie sont plus susceptibles d’avoir des problèmes d’alcool plus tard dans la vie.

Même avec ces risques, pour certains adolescents, la chirurgie peut s’avérer salvatrice.

“Nous en savons beaucoup plus sur les complications de l’obésité chez les adultes, nous savons que celles-ci sont dévastatrices”, explique Hampl. “Si nous pouvons prévenir les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, l’apnée du sommeil, le diabète et d’autres complications médicales très graves, cela constitue en soi un énorme avantage pour la santé de la personne.”

La Question de l’Équité

Les lignes directrices soulignent que l’obésité a des inégalités intégrées à la condition. Les facteurs de risque augmentent en fonction de votre situation économique et de votre race. L’accès au traitement est déséquilibré. Certains des traitements les plus efficaces, comme le traitement intensif du comportement de santé et du mode de vie, ne sont pas disponibles partout. Les fournisseurs peuvent ne pas être en réseau ou même accepter une assurance. 

Si la famille d’un enfant en surpoids ne peut pas accéder à des programmes efficaces pour l’aider à adopter de saines habitudes, les chances de l’enfant de développer une obésité augmentent. À mesure qu’ils vieillissent et que leur IMC atteint le niveau d’obésité ou d’obésité sévère, des traitements comme les médicaments et la chirurgie deviennent une option. Mais ils sont encore plus coûteux, ce qui laisse de nombreuses familles sans aide du tout.

C’est pourquoi les lignes directrices comprennent également des recommandations politiques visant à couvrir la prévention, l’évaluation et le traitement complets de l’obésité. Ils attirent l’attention sur les façons dont les aliments malsains sont commercialisés, les effets des ressources limitées sur une communauté, la façon dont le statut socioéconomique et le statut d’immigration sont pris en compte et les défis posés par l’insécurité alimentaire.

“Nous espérons que les lignes directrices serviront d’impulsion pour aider à améliorer l’accès aux soins pour tous les enfants obèses”, a déclaré Hampl. « Cela inclut tout, des infrastructures et des politiques aux changements de systèmes.”

Pour les parents qui ont du mal à aider leurs enfants en surpoids et obèses, disposer d’une ressource aussi faisant autorité peut ouvrir la voie à une aide réelle.

“C’est bien qu’ils aient publié ces directives. J’espère, pour mon fils et tous les enfants qui ont des difficultés, que cela aidera à le faire reconnaître comme quelque chose digne d’une gestion clinique et médicale”, dit Jill. “C’est en train de valider.”