Jan. 7, 2022 The L’administration Biden a déclaré cette semaine qu’elle avait l’intention de mettre au défi les compagnies d’assurance de fournir un meilleur service aux personnes inscrites à Medicare, y compris l’application de rabais sur les médicaments couverts par la partie D plus directement sur leurs frais de pharmacie.

Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont dévoilé jeudi une règle proposée de 360 pages qui vise de nombreux changements dans la façon dont les assureurs gèrent leurs contrats fédéraux. Cette règle proposée, par exemple, obligerait également les assureurs à démontrer qu’ils ont suffisamment de professionnels de la santé sous contrat lorsqu’ils souhaitent créer de nouvelles Avantage de l’Assurance-Maladie plans ou pour agrandir ceux existants.

La règle vise également à accroître la responsabilité sur la façon dont les compagnies d’assurance dépensent l’argent de l’assurance-maladie, y compris une plus grande transparence sur les dépenses en avantages supplémentaires tels que les soins dentaires, la vision, l’audition, le transport et les repas.

Avec cette règle proposée, CMS a l’intention d’intensifier la surveillance et la gérance de l’avantage Medicare et d’utiliser son autorité pour faire face aux coûts des médicaments, explique Tricia Neuman, ScD, directrice exécutive du Programme sur la politique d’assurance-maladie de la Kaiser Family Foundation à but non lucratif.

Dans un échange de courriels, Neuman a déclaré que la règle montre que l’administration Biden utilise son autorité pour réduire les coûts des médicaments, car elle travaille avec le Congrès pour essayer d’adopter le projet de loi Build Back Better “qui comprend une série de politiques pour tirer parti de la baisse des prix des médicaments.”

La règle proposée aborde également une question clé du rôle accru des assureurs privés qui gèrent les prestations d’assurance-maladie. Une grande partie de l’assurance-maladie est gérée par des partenariats public-privé, ce qui oblige la SMC à surveiller les plans de santé qui gèrent les prestations de santé fédérales pour les personnes âgées de 65 ans et plus et les personnes handicapées.

Les régimes Avantage gérés par les assureurs ont recruté plus de 26 millions de personnes, soit 42% de la population totale de l’assurance-maladie l’année dernière, selon une estimation de la Kaiser Family Foundation.

”Le renforcement des protections pour les personnes âgées dans les régimes Medicare Advantage est particulièrement important », en raison de l’importante inscription à ces programmes gérés par les assureurs, a déclaré Neuman.

Débats de la Partie D

Les assureurs gèrent également l’ensemble des prestations pharmaceutiques de la Partie D de l’assurance-maladie, qui couvrent environ 100 milliards de dollars d’achats annuels de médicaments. Il y a eu un intérêt bipartisan important à modifier le flux de remises négociées dans le cadre du programme de la Partie D pour aider les gens à payer les médicaments achetés dans les pharmacies.

À la fin de 2018, par exemple, l’administration Trump a demandé des commentaires sur une politique qui obligerait les plans de la Partie D à appliquer toutes les concessions de prix qu’ils reçoivent des pharmacies du réseau au point de vente, ce qui réduirait les coûts pour les personnes inscrites à ces plans.

Ces dernières années, les négociations complexes au sein de la chaîne d’approvisionnement en médicaments ont suscité des inquiétudes croissantes, en particulier en ce qui concerne le rôle des gestionnaires d’avantages pharmaceutiques (GPA).

Les personnes inscrites à la partie D qui ont besoin de médicaments, en particulier de médicaments coûteux, et les propriétaires de petites pharmacies manquent d’économies directes grâce à ce qu’on appelle les frais de rémunération directe et indirecte (DIR). Ceux-ci comprennent les remises des fabricants de médicaments, les frais administratifs supérieurs à la juste valeur marchande, les concessions de prix pour les services administratifs, les règlements juridiques affectant les coûts des médicaments de la Partie D, les concessions de prix des pharmacies, les coûts des médicaments liés aux règlements de partage des risques, ou d’autres concessions de prix ou avantages similaires, a déclaré CMS dans le projet de règle.

Les assureurs et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques – qui agissent comme une sorte d’intermédiaire entre les fabricants de médicaments et les compagnies d’assurance – ont fait valoir que l’orientation de leurs économies sur les coûts des médicaments vers les régimes de santé entraîne une baisse des primes pour les personnes inscrites à des régimes de la partie D. Mais cette approche signifie que les personnes dans les plans de la partie D « finissent par payer une plus grande part du coût réel d’un médicament” lorsqu’elles ont besoin de médicaments, a déclaré CMS dans la règle.

La règle proposée exigerait que les plans de la partie D appliquent toutes les concessions de prix qu’ils reçoivent des pharmacies du réseau au point de vente. CMS souhaite redéfinir le prix négocié comme le paiement de base, ou le plus bas possible, à une pharmacie, à compter de janvier. 1, 2023. Cette politique réduirait les coûts directs pour les personnes dans les plans de la Partie D et améliorerait la transparence des prix et la concurrence sur le marché, a déclaré CMS.

Cette proposition a obtenu l’approbation rapide d’un député républicain qui se bat depuis des années pour des modifications des frais de rémunération directs et indirects. Dans une déclaration, le représentant Buddy Carter de Géorgie, pharmacien de formation, s’est dit encouragé par la CMS à prendre des mesures sur cette question.

“L’efficacité de la règle reste à voir et davantage doit être fait pour protéger les consommateurs contre les pratiques néfastes de PBM. J’espère que c’est la première de nombreuses étapes pour placer les patients avant les bénéfices de PBM ”, a-t-il déclaré.

Selon Carter“ les PBM  » profitent des Américains malades pour engranger des profits plus élevés.”

« Nulle part en Amérique, un patient ne devrait avoir à choisir entre des médicaments qui sauvent des vies et mettre de la nourriture sur la table, mais c’est le choix que les PBM leur imposent”, a-t-il déclaré.

Dans un communiqué, le groupe commercial pour les gestionnaires d’avantages en pharmacie, l’Association de Gestion des Soins Pharmaceutiques, a défendu l’approche actuelle comme faisant partie de la « contractualisation basée sur la valeur dans la partie D de l’assurance-maladie »”

“Nous examinons actuellement la règle proposée », a déclaré le PDG de l’association, J.C. Scott, dans un communiqué. « Nous sommes impatients de travailler avec CMS sur des moyens d’améliorer l’utilisation des contrats basés sur la valeur plutôt que de limiter cet outil important.”

Autre les éléments clés de la règle proposée comprennent:

• Une surveillance accrue des organisations de marketing tierces pour prévenir les tactiques de marketing trompeuses pour les plans Avantage et Partie D.
• Une clarification des exigences relatives aux plans en cas de catastrophe et d’urgence afin de garantir aux bénéficiaires un accès ininterrompu aux services nécessaires.