Votre régime d’assurance maladie comprend une liste appelée formulaire-un répertoire des médicaments qu’il couvre. Si vous avez déjà été stupéfait de voir combien il vous en coûtait pour remplir une ordonnance, il est possible que les médicaments ne figuraient pas sur votre formulaire.

Le formulaire est également appelé une liste de médicaments préférés (PDL). À première vue, vous pouvez penser que vous avez besoin d’un anneau de décodeur pour le comprendre. Mais comprendre votre PDL peut vous aider à payer le prix le plus bas pour les médicaments dont vous avez besoin.

Donnez un Sens à Votre Formulaire de Médicaments

La liste de votre régime est établie par un comité composé de médecins et de pharmaciens. Le groupe travaille ensemble pour s’assurer que le formulaire est basé sur la sécurité, l’efficacité et la valeur globale, explique Louise Norris, courtier d’assurance agréé et analyste pour healthinsurance.org.

Un PDL classe les médicaments en niveaux, généralement de trois à cinq, en fonction de leur coût. Les médicaments de niveau 1 sont les moins chers et sont souvent des versions génériques de médicaments de marque qui sont dans des niveaux plus élevés et plus chers, dit Norris.   

Votre régime d’assurance peut ne pas couvrir tous les médicaments possibles. Cela dépend si votre PDL est ouvert ou fermé.

Avec un formulaire ouvert, votre plan de santé couvre tout médicament approuvé par la FDA. « Toute drogue imaginable est à un certain niveau. Le pire des scénarios est que les médicaments les plus chers sont sur les niveaux les plus élevés”, explique Michael Botta, PhD, co-fondateur de la société de soins de santé directe aux patients Sesame. 

De nombreux plans commerciaux sont ouverts ou très proches, dit-il.

Avec un formulaire fermé, “certains médicaments ne figurent sur aucun des niveaux et ne sont donc pas soumis à vos prestations de médicaments”, explique Botta.

Un tiers des Américains utilisent Medicaid, une assurance maladie financée par l’État pour les personnes à faible revenu, dit-il. La plupart de ces régimes ont des formulaires fermés.

Où trouver Votre Formulaire

Accédez au site Web de votre régime d’assurance et recherchez-le. Cela peut se trouver sous un onglet comme « trouver des médicaments » ou « médicaments couverts ».” Le formulaire peut énumérer les médicaments:

• Alphabétique
• Par niveau
• Par type de médicament
• Par condition médicale qu’ils traitent

Si vous ne trouvez pas le médicament que vous recherchez, appelez le numéro indiqué sur votre carte d’assurance pour obtenir des informations, dit Botta.

” Vous constaterez peut-être que votre régime d’assurance maladie comporte une page de formulaire interactive qui vous montre les alternatives couvertes si vos médicaments ne figurent pas sur le formulaire », explique Norris. Cela peut également vous donner des alternatives de niveau inférieur si votre médicament est de niveau supérieur, ajoute-t-elle.

Le PDL comprend généralement d’autres informations importantes sur votre couverture, notamment:

• Autorisation préalable (AP), ou si votre régime vous oblige à obtenir une approbation préalable pour obtenir un médicament couvert
• Thérapie par étapes (ST), ce qui signifie que vous devez d’abord essayer des médicaments moins chers pour voir s’ils fonctionnent pour votre condition 
• Limites de quantité (QL), lorsqu’un médicament n’est couvert que pour un certain nombre de recharges ou pour un nombre spécifique de doses par jour

La plupart des formulaires changent au début de chaque année civile. Avant de commander votre première recharge de l’année, vérifiez-la pour vous assurer que vos médicaments sont toujours sur la liste, s’ils ont été remplacés par des génériques ou si de nouveaux médicaments dont vous avez besoin sont ajoutés.  

Si vous envisagez de modifier votre régime d’assurance maladie, vérifiez si tous les médicaments de votre famille figurent sur le formulaire avant de prendre une décision. 

Apprenez à Connaître Votre Formulaire pour Économiser de l’Argent

Norris dit qu’il est courant d’avoir des quotes-parts à faible taux fixe pour les médicaments de niveau 1, mais une coassurance (dans laquelle vous payez un pourcentage du coût) pour les médicaments de premier plan. Pour réduire vos coûts, demandez à votre médecin un médicament d’un niveau inférieur, s’il en existe un.

Vous vous demandez peut-être si les génériques sont aussi bons que les médicaments de marque. Les génériques approuvés par la FDA contiennent les mêmes ingrédients et sont aussi efficaces que leurs homologues de marque. Ils sont moins chers car ils n’ont pas à répéter des études coûteuses sur l’efficacité et la sécurité. Il y a aussi plus de concurrence sur le marché parce que de nombreux génériques différents peuvent être disponibles.

Assurez-vous de partager la liste de formulaires la plus à jour avec votre médecin, surtout si le coût est une préoccupation. Faites-leur savoir que vous voulez l’option la moins chère qui répondra à vos besoins, suggère Botta.

Dans certains cas, vous et votre médecin devrez peut-être faire preuve de créativité. Par exemple, un médicament à libération prolongée peut ne pas être couvert alors que la version à libération standard du même médicament l’est. Votre médecin pourrait rédiger une ordonnance pour le médicament couvert que vous prenez ensuite à différents moments de la journée. Cela peut imiter l’effet d’un médicament à libération prolongée.

Que faire si Votre médicament ne figure pas sur le formulaire

Si vous avez besoin d’un médicament qui ne figure pas sur la liste de votre régime d’assurance maladie, votre médecin peut vous soumettre une demande d’exception au formulaire. Vous pourriez avoir besoin de le faire pour plusieurs raisons, dit Norris.

• Vous êtes allergique aux alternatives qui sont sur le formulaire.
• Vous avez déjà essayé des alternatives sur le PDL et elles n’ont pas fonctionné.
• Les médicaments qui sont sur la liste pourraient interagir mal avec d’autres médicaments que vous prenez.
• Les médicaments du formulaire peuvent causer des problèmes en raison d’autres problèmes de santé que vous avez.

Il faut généralement un certain temps aux régimes d’assurance pour ajouter les médicaments nouvellement approuvés à leurs formulaires. Si votre médecin pense qu’un nouveau médicament est le meilleur ou le seul choix pour vos besoins médicaux, il peut déposer une exception au formulaire si votre régime d’assurance maladie n’a pas encore commencé à couvrir le nouveau médicament.

Il n’y a aucune garantie que votre assureur accordera une exception au formulaire. Sinon, il y a un processus d’appel. Cela commence par un appel interne. Si cela ne fonctionne pas, cela peut aller à un appel externe-un appel examiné par un tiers au lieu de votre régime de santé.

C’est parfois une bataille difficile, dit Botta. Il conseille d’aller sur le site Web du fabricant du médicament pour rechercher des remises. Votre pharmacien peut également vous suggérer des façons d’économiser.