Au plus fort de la pandémie de COVID-19 de la variante pré-Delta, Stephen Rawlings, MD, PhD, effectuait des recherches sur le VIH et le SRAS-CoV-2 lorsqu’une paire d’hommes, un couple, est venue le voir. Tous deux avaient eu COVID-19. Les deux voulaient donner du plasma de convalescence ou contribuer autrement à l’arrêt du virus. Rawlings a dû leur dire non.

Pour Rawlings et son chercheur principal (IP), ce fut un moment bizarre.

”Ici, le PI était un homme gay, j’étais un homme gay, et il y avait ces deux hommes – et nous ne pouvions pas tous faire un don », a déclaré Rawlings. « Mais nous étions encore, à notre manière, en train de forger une meilleure science.”

Dans ce cas, les volontaires potentiels ont pu apporter des anticorps, pas du sang total– c’est-à-dire du sang qui n’a pas encore été divisé en ses composants, tels que les plaquettes et le plasma. En effet, depuis le début de l’épidémie de VIH, les hommes homosexuels, bisexuels et autres ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ne pouvaient pas donner de sang total. Au début, c’était jamais, même s’ils avaient eu des relations sexuelles avec un homme en 1978 et plus jamais. En 2018, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a autorisé les hommes homosexuels à donner du sang s’ils avaient été abstinents pendant 12 mois. Et puis, en 2020, compte tenu de l’impact de la pandémie de COVID-19 sur l’approvisionnement en sang, la FDA a de nouveau modifié la politique pour réduire l’intervalle d’abstinence à 3 mois.

Beaucoup, y compris des responsables de la Maison Blanche, ont récemment fait valoir que la politique actuelle en matière de don de sang est obsolète et non scientifique. Mais à quoi pourrait ressembler une politique de don de sang plus scientifique?

Le risque de contracter le VIH par le biais de produits sanguins a diminué au cours des 35 dernières années

Ce que nous appelons la politique américaine de don de sang est en fait un amalgame de critères que les gens doivent respecter avant d’être autorisés à faire un don. Il comprend tout, des antécédents médicaux et de prescription à une multitude de questions sur le comportement récent. Ceux-ci comprennent des questions sur les maladies sexuellement transmissibles, l’utilisation de drogues injectables en vente libre et les tatouages récents, entre autres. De plus, les hommes ne doivent pas non plus avoir eu de relations sexuelles avec un autre homme au cours des 3 derniers mois, et les femmes ne doivent pas avoir eu de relations sexuelles avec un homme qui a eu des relations sexuelles avec un autre homme au cours des 3 derniers mois. Une fois qu’une personne a franchi tous ces obstacles, le personnel de centres de sang comme Impact Life, qui fournit du sang à plusieurs dizaines d’hôpitaux aux États-Unis, inspectera les bras d’une personne pour détecter des traces d’aiguilles.

N’en trouvant aucune, le visiteur “se couche et saigne », a déclaré Louis Katz, MD, directeur médical en chef par intérim d’Impact Life. Les flacons de sang descendent ensuite dans le couloir, où ils subissent un typage sanguin et des tests pour tout, du cytomégalovirus au virus du Nil occidental en passant par Zika et les hépatites B et C.

Et puis, bien sûr, il y a le VIH, “l’infection post-infantile dont nous nous inquiétons”, a déclaré Jeffrey McCullough, conseiller mondial en sang, MD, professeur émérite de médecine de laboratoire et de pathologie à la Faculté de médecine de l’Université du Minnesota.

Alors que tout le sang peut maintenant être dépisté, McCullough a déclaré que les banques de sang préféraient commencer par un échantillon propre plutôt que de supprimer les problèmes plus tard dans le processus.

”Nous voulons commencer avec un produit de la plus haute qualité », a-t-il déclaré. Et bien que sept tests de dépistage du VIH soient maintenant disponibles pour tester l’approvisionnement en sang, y compris des tests de PCR, d’antigène, d’anticorps et d’acides nucléiques, les tests ne sont jamais précis à 100%, a déclaré McCullough. La question de savoir à quel point la propreté est suffisamment propre est au cœur du problème: une longue période d’abstinence est-elle vraiment nécessaire ou existe-t-il un moyen meilleur et plus scientifique de réduire les risques?

McCullough a déclaré que l’approvisionnement en sang actuel est le plus sûr qu’il ait jamais été – même avec le report de 3 mois chez les hommes gais et bisexuels donnant du sang. Et Katz a déclaré que l’apport sanguin au VIH est si rare que les scientifiques doivent l’estimer à l’aide de modèles.

Comme le dépistage et le traitement du VIH ont évolué au fil du temps, ces modèles montrent que le risque que le VIH entre dans l’approvisionnement en sang a également diminué, a déclaré Brian Custer, PhD, directeur de l’épidémiologie et de la science des politiques à l’Institut de recherche Vitalant. En 1986, des modèles suggéraient qu’une unité de sang sur 22 000 pourrait contenir le VIH. Plus récemment, ces modèles estiment le risque que le VIH pénètre dans l’approvisionnement en sang à 1 sur 1,5 million à 3 millions.

Mais la politique américaine de don de sang est pleine de contradictions, a déclaré Jeff Crowley, ancien directeur du Bureau de la politique nationale sur le sida de la Maison Blanche. Crowley, maintenant professeur à la Faculté de droit de l’Université de Georgetown, les décrit comme les “hypocrisies” du système actuel.

“Chez les hétérosexuels, nous tolérons un niveau de risque élevé et c’est presque comme une tolérance zéro avec les hommes gais”, a-t-il déclaré à propos de la politique originale de report à vie. « Si vous étiez un homme hétérosexuel qui avait des relations sexuelles sans condom avec une travailleuse du sexe, vous pourriez être reporté de 6 mois. Mais c’était un report à vie pour les hommes homosexuels. Cela n’a tout simplement aucun sens si vous essayez de protéger les gens.”

Alors, qu’est-ce qui protège le plus efficacement le maximum de personnes, avec le moins de risques et le moins de discrimination? Voici ce que dit la science.

Les hommes gais ne sont pas les seuls à avoir des relations sexuelles anales, et ils ne sont pas les seuls à contracter le VIH

Selon les données des CDC, le sexe anal réceptif sans condom comporte le risque le plus élevé de transmission du VIH, suivi du partenaire insérant dans le sexe anal sans condom. Ensuite, les partenaires réceptifs dans les rapports sexuels vaginaux ont le risque le plus élevé. Le risque le plus faible concerne deux femmes ayant des rapports sexuels non insertifs. Et alors que les hommes gais sont les plus susceptibles d’avoir des relations sexuelles anales réceptives, ils ne sont pas les seuls à le faire. Une étude de modélisation 2020 dans le Journal Américain d’Immunologie de la Reproduction a suggéré que 41% des nouveaux diagnostics de VIH chez les femmes américaines étaient le résultat de relations sexuelles anales sans condom. Certaines données suggèrent également que, pour des raisons inconnues, la muqueuse rectale des femmes cisgenres peut être plus vulnérables au VIH que celui des hommes.

Et les hommes gais ne sont pas les seuls à contracter le VIH. Par exemple, près de 1 nouvelle transmission du VIH sur 4 aux États-Unis a eu lieu chez des adultes hétérosexuels en 2019. Les personnes qui s’injectent des drogues représentaient 7% des nouveaux diagnostics, selon les CDC. À l’heure actuelle, la FDA n’étudie cependant pas les politiques de report pour les hétérosexuels à risque plus élevé de VIH, a déclaré Custer.

Les centres de transfusion sanguine interdisent toutefois aux personnes de donner du sang si elles ont des antécédents au cours des 3 derniers mois de travail du sexe ou d’injection de drogues.

Une approche plus scientifique peut consister à interroger tout le monde sur son comportement sexuel. Mais ce n’est pas ce que fait l’étude Evaluating Donor Variability And New Concepts in Eligibility (ADVANCE). Conçue et financée par la FDA, l’étude envisage d’autres options pour déterminer quand les hommes gais et bisexuels peuvent donner du sang. L’étude pose des questions aux hommes gais et bisexuels sur leur comportement sexuel, comme le nombre de partenaires que les hommes ont eu récemment et s’ils utilisent des préservatifs ou des médicaments de prévention du VIH, connus sous le nom de prophylaxie pré-exposition (PrEP), a déclaré Custer. L’étude ne testera pas ces questions chez les hétérosexuels.

”Ce sont les questions qui pourraient un jour figurer sur un futur questionnaire sur les antécédents des donneurs de sang », a déclaré Custer. « Une approche contemporaine de la politique fondée sur la science est exactement ce que nous essayons de faire.”

Les tests de dépistage du VIH peuvent détecter l’infection plus tôt et avec plus de précision

À l’époque où l’interdiction des hommes homosexuels de donner du sang est sortie, il n’y avait pas de tests de dépistage du VIH. Une interdiction était un instrument contondant. Mais il a depuis longtemps été remplacé par des tests de dépistage du VIH précis, a déclaré Katz.

“À la fin des années 1990, nous avions des tests d’acide nucléique – la PCR, en gros – qui pouvaient détecter le VIH dans les 7 à 10 jours”, a-t-il déclaré.

Et cela devrait signifier, a déclaré Rawlings, qu’un homme gay dans une relation mutuellement monogame depuis 10 ans où aucun des deux partenaires n’a le VIH devrait pouvoir faire le même don que quiconque. ”Je suis assez confiant que les hommes homosexuels monogames peuvent être en sécurité », a déclaré Katz.

Rawlings est lui-même l’un de ces hommes.

« Si j’avais eu un nouveau partenaire sexuel et que ce n’était pas protégé et au cours des 7 derniers jours, je ne devrais pas donner de sang”, a-t-il déclaré. “La politique actuelle ne tient pas compte de cela.”

Les médicaments de prévention du VIH peuvent cependant compliquer l’efficacité du dépistage

Il pourrait y avoir un problème dans cette recommandation, a déclaré Custer, de l’Institut de recherche Vitalant: les transmissions du VIH pendant qu’une personne utilise des médicaments de prévention du VIH de manière incohérente, bien que rares, pourraient entraîner juste assez de médicaments dans le sang pour maintenir le niveau de virus dans le sang très bas. Il n’est pas clair si les tests actuels détecteraient cela, a-t-il déclaré.

C’est là que l’étude AVANCÉE entre en jeu. En plus de poser des questions sur le comportement sexuel des hommes et de tester le sang pour le VIH, les chercheurs testeront également les concentrations sanguines de l’un des médicaments de PrEP les plus courants, le ténofovir. Après 2 semaines, les participants reviennent pour connaître les résultats du test VIH et remplir un autre questionnaire plus long sur le comportement personnel. En corrélant les concentrations du médicament au dépistage du VIH, ils espèrent déterminer si ce risque théorique est un risque réel. Custer a déclaré qu’ils espéraient avoir les résultats de l’étude au début de l’année prochaine.

Il est également possible, a-t-il dit, que les personnes qui prennent la PrEP courent un risque moindre de donner du sang contenant le VIH, car le médicament est efficace à 99% pour prévenir le VIH. En ce moment, c’est un paradoxe.

« Je ne sais pas si ce sera suffisant », a-t-il déclaré à propos des données qu’ils vont collecter. « Grâce à une combinaison de tests de biomarqueurs d’infection et d’utilisation de la PrEP, ainsi que de comportements autodéclarés, nous allons nous rapprocher le plus possible des preuves.”

Mais peut-être que cela n’a pas besoin d’être suffisant. Depuis que la FDA a réduit la période de report des HARSAH à 3 mois en avril 2020, le Système de surveillance des infections transmissibles par transfusion (TTIMS) suit s’il y a eu une légère hausse des dons contenant le VIH. Jusqu’à présent, les chercheurs n’ont pas analysé ces données, mais ils s’attendent à avoir des résultats d’ici la fin de 2022.

On ne sait pas non plus si l’étude ANTICIPÉE entraînera des modifications des politiques de report de la FDA pour les hommes gais. Si c’est le cas, les États-Unis se joindront au Royaume-Uni, à la France et à la Grèce, entre autres, pour faire un don basé sur le comportement et non sur l’identité. Cela pourrait rendre 4,2 millions de personnes éligibles. Sur la base du pourcentage de personnes éligibles qui font réellement un don, cela pourrait représenter 615 300 pintes de sang supplémentaires.

Quoi qu’il arrive, Katz a déclaré qu’il était clair que la FDA aura besoin de nouvelles données pour prendre sa décision.

Selon lui, une meilleure politique basée sur la science pourrait différer les hommes homosexuels non monogames de donner du sang pendant 7 à 10 jours après leur dernière expérience sexuelle, afin que les tests de dépistage du VIH puissent détecter une nouvelle infection, puis baser les dons sur le comportement individuel réel au lieu d’un report global basé sur l’identité.

“Il n’y a aucune raison que nous ne puissions pas faire mieux”, a-t-il déclaré. « En bout de ligne, nous n’avons pas encore de bon sens pour les meilleures approches comportementales, et c’est ce que la recherche demande.”